KOP SEKOLAH/ MADRASAH
---------------------------------------------------------------------------------------
SURAT
PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala MTsS PI Al-Ikhlas Taram menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/
Tgl. Lahir :
Kelas
:
NISN :
Alamat :
Siswa yang
tersebut namanya diatas tidak mengikuti ujian nasional berdasarkan surat
pernyatan orang tua siswa pada tanggal .................................................... sebagaimana terlampir
pada surat ini.
Demikianlah
surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
..........,..............................................
Kepala
Madrasah
..........................................
NIP.
